Atriyal Septal Defekt (ASD)

Kalbin iki üst odacığı arasındaki  duvarın  (atriyal septumun) herhangi bir bölgesinde,  sol ve sağ  üst odacıklar  ( kulakçıklar – atriyumlar )   arasında anormal kan akımına ( şanta)  izin veren,  iki atriyumun  birbiriyle bağlantılı  olması şeklinde tanımlanan  bir defekttir.  ASD  konjenital kalp hastalıkları içinde % 10-15 oranında görülür, yetişkinlerde ise en çok görülen konjenital kalp hastalığıdır [1,2].  Kadınlarda erkeklere oranla yaklaşık iki kat daha fazla görülür.

 

Anne karnında bebeğin kalbi

Anne karnındaki bir bebek nefes almadığı için akciğerler bu dönemde çalışmaz. Bu durum akciğere kan pompalamaya gerek olmadığı anlamına gelir. Bu aşamada, kanın akciğerlere uğramadan  oksijenden zengin kanı anneden bebeğin vücuduna dolaştırmak için farklı bir yol kullanması gerekmektedir. Göbek kordonu bebeğin sağ atriyumuna oksijen açısından zengin kan sağlar. Bu kanın çoğu foramen ovale ile sol atriyuma doğru ilerler. Buradan ise vücuda  kan pompalayan sol ventriküle gider. Kan ayrıca sağ atriyuma doğru sağ ventriküle de geçer ve bu da bir başka bypass sistemi ile (Duktus arteriosus, pulmoner arter ile aorta arasında) vücuda kan pompalar.

Yeni doğan bebeğin kalbi

Bir bebeğin akciğerleri çalışmaya başladığında, kanın kalp içerisinden dolaşımı değişir ve oksijen bakımından zengin kan akciğerlerden sol atriyuma  gelir. Bu noktada kan dolaşım normal dolaşım yolunu izler.

Patent foramen ovale, kalpte doğumdan sonra foramen ovalenin kapanmadığı zaman ortaya çıkar. Foramen ovale, fetal gelişim sırasında anne karnındaki bebekte kalbin sağ ve sol üst odaları (atriyum) arasında duvarda bulunan bir deliktir. Bu delik, kanın, havaya maruz kalana kadar çalışamayan fetal akciğerleri bypas etmesine izin verir. Yeni doğmuş bir bebek dünyaya girdiğinde ve ilk nefesini aldığında, foramen ovale kapanır ve birkaç ay içinde yaklaşık yüzde 75’inde tamamen kapanmış olur. Foramen ovale kapanmadığı zaman patent foramen ovale  (PFO) denir. PFO normal popülasyonun yaklaşık yüzde 25’inde görülür, ancak çoğu durumda PFO’ su olan insanlar sahip olduklarını asla bilemezler. Bu durum genellikle diğer problemler için yapılan testler sırasında ortaya çıkar, ancak çoğu insanda PFO’ nun tedavisine gerek duyulmaz, çünkü genellikle belirti ve semptom yaratmayan gizli bir durumdur.

Erişkinde Normal Kalp Fizyolojisi

Kalp, sağda iki ve solda iki olmak üzere dört odacığa ayrılmıştır. Kalbin sağ tarafı, pulmoner arter ve dalları  vasıtasıyla kanı akciğerlere taşır. Akciğerlerde kan oksijenlenir, ardından oksijenden zengin hale gelen kan, pulmoner venler ile  kalbin sol tarafına döner, sonrasında kalbin sol tarafı, kanı aort ve dalları yoluyla  vücudun Akciğer dışındaki diğer organ ve dokularına pompalar.

Kalpte bir atriyal septal defekt varsa…

Bir atriyal septal defekt (ASD), kalbin sol üst odasından (sol atriyumdan) kalbin sağ üst odasına (sağ atriyum) oksijenlenmiş kan akmasına izin verir. Sağ atriumda  oksijenden fakir, toplardamar, venöz  kan ile karışır ve akciğerlere pompalanır.

Atriyal septal defekt büyükse, bu ekstra kan hacmi akciğer damarlarının basıncını artırabilir ve kalbin sağ tarafını fazla çalıştırabilir. Tedavi edilmezse, kalbin sağ tarafı sonunda genişler ve  zayıflar. Bu işlem devam ederse, ciddi pulmoner hipertansiyona neden olabilir.

ASD SINIFLANDIRMASI

ASD;  ostium sekundum defektler ve atriyo-ventriküler kanal defektleri  (endokardiyal yastık defektleri ) olmak üzere iki grup altında incelenir.

  • Ostium sekundum tip defektler

1- Fossa ovalis tip defektler (% 62)

2- Patent foramen ovale (% 6)

3- Süperior kaval tip (% 6)

4- İnferior kaval tip (% 24)

5- Unroofed coronary sinüs (nadir)

6- Karışık  (Confluent) tip

  • Endokardiyal yastık defektleri

1- Ostiyum primum tip

2- Ortak (common) atriyo-ventriküler kanal defektleri

ASD’ nin BERABER BULUNDUĞU LEZYONLAR

ASD, diğer kardiyak lezyonlarla da beraber bulunabilir:

  1. Pulmoner stenoz (%10)
  2. Parsiyel anormal pulmoner venöz dönüş anomalisi (% 7)
  3. Ventriküler septal defekt (% 5)
  4. Patent duktus arteriosus (% 3)
  5. Mitral stenoz (% 2)
  6. Persistan sol superior vena kava (% 2)

Ventriküler septal defektlerden farklı olarak atriyal septal defektler spontan olarak kapanmazlar.

Eğer kapanma meydana gelirse, bu genellikle doğumdan sonraki ilk yılında ve nispeten küçük defektlerde olur (6 mm den küçük).

Komplikasyonlar

Küçük bir atriyal septal defekt hiçbir zaman problemlere neden olmaz. Küçük atriyal septal defektler genellikle bebeklik döneminde kapanır. Daha büyük defektler,  ciddi sorunlara neden olabilir:

  • Sağ kalp yetmezliği
  • Kalp ritm anormallikleri (aritmiler)
  • İnme riskinde artış

Atriyal septal defekt ve gebelik

Atriyal septal defekti olan çoğu kadın, gebeliği herhangi bir sorun olmadan tolere edebilir. Bununla birlikte, daha büyük bir kusura sahip olmak veya kalp yetmezliği, aritmiler veya pulmoner hipertansiyon gibi komplikasyonlara sahip olmak, hamilelik sırasında komplikasyon riskinizi artırır.

Atriyal septal defekt için tedavi seçenekleri

Sağ kalp boşluklarında büyümeye neden olmayan küçük bir atriyal septal defekt tedavi gerektirmez. Semptomlar mevcutsa veya sağ kalp boşluklarının dilatasyonu varsa atriyal septal defektin kapatılması önerilir. Büyük bir atriyal septal defekti olan hastalar için tedavi seçenekleri şunlardır:

Kardiyak kateterizasyon: Bu prosedür için, bir yama olarak hizmet eden şemsiye şeklinde bir cihaz, bir kateter aracılığıyla kasık böldesindeki geniş çaplı bacak damarından girilerek kalbe ulaştırılır ve  daha sonra şemsiye deliği kapatmak için açılır.

Cerrahi: Atriyal septal defekt kateterizasyonu için uygun olmayan defektler,  defekt çok büyükse veya şemsiyenin kenarlarının tutunacağı gerekli rim, defektin etrafında yoksa  veya  hastanın başka kalp kusurları varsa,  defektin kapatılması  için ameliyat gerekebilir.  Bunun için  rutin olarak standard  medyan sternotomi yaklaşımı uygulanabilir.  Günümüzde  minimal invasif  cerrahi teknikler tercih edilmektedir,  sağ memealtı  (submammarian) insizyonu  ile  veya  koltukaltı (infra-aksiller ) insizyon  ile  (sağ mini- torakatomi ile)  veya video-assist-robotik teknik ile yapılabilmektedir.

Eğer  minimal invasif yaklaşım kullanılacaksa pulmoner stenoz veya patent duktus arteriyozus gibi ASD ile beraber bulunabilecek diğer lezyonlar ekarte edilmelidir.

Bizim ekibimiz, Medistate Hastanesi’nde, cerrahi atriyal septal defekt kapama operasyonu için minimal invazif yaklaşım tekniğini kullanmaktadır, Atriyal septal defekt kapama operasyonlarını,  sağ koltukaltından ( İnfra-aksiller)  kaburgalar arasından, kas ve kemik kesmeden, küçük bir kesi ile ( mini-torakotomi ile)  gerçekleştirmekteyiz,  bu teknikle insizyon,  skar daha küçüktür;  operasyonun  daha iyi kozmetik sonuçları vardır  ve  iyileşme daha hızlıdır,  operasyon sonrasında hasta konforu daha yüksektir,  uzun süre sırtüstü  yatma zorunluluğu  olmaz.

Understanding Atrial Septal Defect (ASD)- YouTube video

 

Geniş atrial septal defekt

Atrial septal defekt in perikardiyal yama ile kapatılması

Atriyal Septal Defekt (ASD),

Kalbin iki üst odacığı arasındaki  duvarın  (atriyal septumun) herhangi bir bölgesinde,  sol ve sağ  üst odacıklar  ( kulakçıklar – atriyumlar )   arasında anormal kan akımına ( şanta)  izin veren,  iki atriyumun  birbiriyle bağlantılı  olması şeklinde tanımlanan  bir defekttir.  ASD  konjenital kalp hastalıkları içinde % 10-15 oranında görülür, yetişkinlerde ise en çok görülen konjenital kalp hastalığıdır [1,2].  Kadınlarda erkeklere oranla yaklaşık iki kat daha fazla görülür.

Anne karnında bebeğin kalbi

Anne karnındaki bir bebek nefes almadığı için akciğerler bu dönemde çalışmaz. Bu durum akciğere kan pompalamaya gerek olmadığı anlamına gelir. Bu aşamada, kanın akciğerlere uğramadan  oksijenden zengin kanı anneden bebeğin vücuduna dolaştırmak için farklı bir yol kullanması gerekmektedir. Göbek kordonu bebeğin sağ atriyumuna oksijen açısından zengin kan sağlar. Bu kanın çoğu foramen ovale ile sol atriyuma doğru ilerler. Buradan ise vücuda  kan pompalayan sol ventriküle gider. Kan ayrıca sağ atriyuma doğru sağ ventriküle de geçer ve bu da bir başka bypass sistemi ile (Duktus arteriosus, pulmoner arter ile aorta arasında) vücuda kan pompalar.

Yeni doğan bebeğin kalbi

Bir bebeğin akciğerleri çalışmaya başladığında, kanın kalp içerisinden dolaşımı değişir ve oksijen bakımından zengin kan akciğerlerden sol atriyuma  gelir. Bu noktada kan dolaşım normal dolaşım yolunu izler.

Patent foramen ovale, kalpte doğumdan sonra foramen ovalenin kapanmadığı zaman ortaya çıkar. Foramen ovale, fetal gelişim sırasında anne karnındaki bebekte kalbin sağ ve sol üst odaları (atriyum) arasında duvarda bulunan bir deliktir. Bu delik, kanın, havaya maruz kalana kadar çalışamayan fetal akciğerleri bypas etmesine izin verir. Yeni doğmuş bir bebek dünyaya girdiğinde ve ilk nefesini aldığında, foramen ovale kapanır ve birkaç ay içinde yaklaşık yüzde 75’inde tamamen kapanmış olur. Foramen ovale kapanmadığı zaman patent foramen ovale  (PFO) denir. PFO normal popülasyonun yaklaşık yüzde 25’inde görülür, ancak çoğu durumda PFO’ su olan insanlar sahip olduklarını asla bilemezler. Bu durum genellikle diğer problemler için yapılan testler sırasında ortaya çıkar, ancak çoğu insanda PFO’ nun tedavisine gerek duyulmaz, çünkü genellikle belirti ve semptom yaratmayan gizli bir durumdur.

Erişkinde Normal Kalp Fizyolojisi

Kalp, sağda iki ve solda iki olmak üzere dört odacığa ayrılmıştır. Kalbin sağ tarafı, pulmoner arter ve dalları  vasıtasıyla kanı akciğerlere taşır. Akciğerlerde kan oksijenlenir, ardından oksijenden zengin hale gelen kan, pulmoner venler ile  kalbin sol tarafına döner, sonrasında kalbin sol tarafı, kanı aort ve dalları yoluyla  vücudun Akciğer dışındaki diğer organ ve dokularına pompalar.

Kalpte bir atriyal septal defekt varsa…

Bir atriyal septal defekt (ASD), kalbin sol üst odasından (sol atriyumdan) kalbin sağ üst odasına (sağ atriyum) oksijenlenmiş kan akmasına izin verir. Sağ atriumda  oksijenden fakir, toplardamar, venöz  kan ile karışır ve akciğerlere pompalanır.

Atriyal septal defekt büyükse, bu ekstra kan hacmi akciğer damarlarının basıncını artırabilir ve kalbin sağ tarafını fazla çalıştırabilir. Tedavi edilmezse, kalbin sağ tarafı sonunda genişler ve  zayıflar. Bu işlem devam ederse, ciddi pulmoner hipertansiyona neden olabilir.

ASD SINIFLANDIRMASI

ASD;  ostium sekundum defektler ve atriyo-ventriküler kanal defektleri  (endokardiyal yastık defektleri ) olmak üzere iki grup altında incelenir.

  • Ostium sekundum tip defektler

1- Fossa ovalis tip defektler (% 62)

2- Patent foramen ovale (% 6)

3- Süperior kaval tip (% 6)

4- İnferior kaval tip (% 24)

5- Unroofed coronary sinüs (nadir)

6- Karışık  (Confluent) tip

 

  • Endokardiyal yastık defektleri

1- Ostiyum primum tip

2- Ortak (common) atriyo-ventriküler kanal defektleri

 

ASD’ nin BERABER BULUNDUĞU LEZYONLAR

ASD, diğer kardiyak lezyonlarla da beraber bulunabilir:

  1. Pulmoner stenoz (%10)
  2. Parsiyel anormal pulmoner venöz dönüş anomalisi (% 7)
  3. Ventriküler septal defekt (% 5)
  4. Patent duktus arteriosus (% 3)
  5. Mitral stenoz (% 2)
  6. Persistan sol superior vena kava (% 2)

 

Ventriküler septal defektlerden farklı olarak atriyal septal defektler spontan olarak kapanmazlar.

Eğer kapanma meydana gelirse, bu genellikle doğumdan sonraki ilk yılında ve nispeten küçük defektlerde olur (6 mm den küçük).

Komplikasyonlar

Küçük bir atriyal septal defekt hiçbir zaman problemlere neden olmaz. Küçük atriyal septal defektler genellikle bebeklik döneminde kapanır. Daha büyük defektler,  ciddi sorunlara neden olabilir:

  • Sağ kalp yetmezliği
  • Kalp ritm anormallikleri (aritmiler)
  • İnme riskinde artış

 

Atriyal septal defekt ve gebelik

Atriyal septal defekti olan çoğu kadın, gebeliği herhangi bir sorun olmadan tolere edebilir. Bununla birlikte, daha büyük bir kusura sahip olmak veya kalp yetmezliği, aritmiler veya pulmoner hipertansiyon gibi komplikasyonlara sahip olmak, hamilelik sırasında komplikasyon riskinizi artırır.

 

Atriyal septal defekt için tedavi seçenekleri

Sağ kalp boşluklarında büyümeye neden olmayan küçük bir atriyal septal defekt tedavi gerektirmez. Semptomlar mevcutsa veya sağ kalp boşluklarının dilatasyonu varsa atriyal septal defektin kapatılması önerilir. Büyük bir atriyal septal defekti olan hastalar için tedavi seçenekleri şunlardır:

Kardiyak kateterizasyon: Bu prosedür için, bir yama olarak hizmet eden şemsiye şeklinde bir cihaz, bir kateter aracılığıyla kasık böldesindeki geniş çaplı bacak damarından girilerek kalbe ulaştırılır ve  daha sonra şemsiye deliği kapatmak için açılır.

Cerrahi: Atriyal septal defekt kateterizasyonu için uygun olmayan defektler,  defekt çok büyükse veya şemsiyenin kenarlarının tutunacağı gerekli rim, defektin etrafında yoksa  veya  hastanın başka kalp kusurları varsa,  defektin kapatılması  için ameliyat gerekebilir.  Bunun için  rutin olarak standard  medyan sternotomi yaklaşımı uygulanabilir.  Günümüzde  minimal invasif  cerrahi teknikler tercih edilmektedir,  sağ memealtı  (submammarian) insizyonu  ile  veya  koltukaltı (infra-aksiller ) insizyon  ile  (sağ mini- torakatomi ile)  veya video-assist-robotik teknik ile yapılabilmektedir.

Eğer  minimal invasif yaklaşım kullanılacaksa pulmoner stenoz veya patent duktus arteriyozus gibi ASD ile beraber bulunabilecek diğer lezyonlar ekarte edilmelidir.

 

 

 

Bizim ekibimiz, Medistate Hastanesi’nde, cerrahi atriyal septal defekt kapama operasyonu için minimal invazif yaklaşım tekniğini kullanmaktadır, Atriyal septal defekt kapama operasyonlarını,  sağ koltukaltından ( İnfra-aksiller)  kaburgalar arasından, kas ve kemik kesmeden, küçük bir kesi ile ( mini-torakotomi ile)  gerçekleştirmekteyiz,  bu teknikle insizyon,  skar daha küçüktür;  operasyonun  daha iyi kozmetik sonuçları vardır  ve  iyileşme daha hızlıdır,  operasyon sonrasında hasta konforu daha yüksektir,  uzun süre sırtüstü  yatma zorunluluğu  olmaz.

Koltuk altı  cerrahi tekniği ile yapılan  minimal invaziv  yaklaşımların avantajları:

–        Hasta ameliyat sonrası daha hızlı iyileşir,

–        Yoğun bakım ve hastane kalış süresi kısalır.

–        Kan transfüzyon ihtiyacı azalır.

–        Ameliyat sonrası daha az ağrı olur.

–        Ameliyat sonrası İstediği pozisyonda yatabilir,  göğüs kemiği önden açılan hastalar gibi uzun süre sırtüstü yatmak zorunda kalmaz..

–        Özellikle aşırı kilolu (obes) ve uyku  apnesi olan;  sırtüstü yatamayan, uyuyamayan hastalar için  uzun süre sırtüstü yatmak zorunda kalmamak çok büyük bir konfor sağlar.

–        Ameliyat  sonrası  hasta yardım almadan,  rahatça  tek başına yataktan kalkabilir,  kendisi yatabilir,  rahatça öksürebilir,  göğüs kemiğinin açılma riski yoktur.
–        Özellikle yaşlı,  kemik erimesi olan  ve aşırı  kilolu hastalarda  korkulan  göğüs kemiğinin açılma riski,  kemik kesilmediği için, bu  teknikte  yoktur.

–        Ameliyat sonrası  yara yeri çabuk iyileşir.

–        Sternotomi   insizyonlarında  görülme olasılığı daha yüksek olan  hipertrofik  skar  (keloid)  gelişme olasılığı neredeyse yok gibidir.

–        Kemik kesilmediği ve göğüs kemiğinin açılma riski olmadığı için enfeksiyon  riski düşüktür.

–        Hasta erken taburcu olur.

–        Ameliyattan hemen sonra günlük hayatına daha kolay ve hızlı dönebilir, uçağa binebilir.

–        Ameliyattan kısa bir süre sonra otomobilinde sürücü koltuğuna oturabilir.

–        Emniyet kemeri takabilir.

–        Göğsüne darbe gelmesinden korunmak zorunda değildir.

–        Kollarını rahatça kullanabilir ve ağır kaldırabilir, yüzebilir.

–        Ameliyat yeri koltuk altında olduğu için kolay kolay görünmez.

–        Daha iyi kozmetik sonuçlar sağlar.

 

 


 

Understanding Atrial Septal Defect (ASD)- YouTube video

 

Geniş atrial septal defekt

 

Atrial septal defekt in perikardiyal yama ile kapatılması